بیمه سلامت البرز در مسیر کاهش پرداخت از جیب مردم؛ پوشش غیرحضوری ۸۰ درصد مراجعات و حمایت از ۱۲۳ بیماری صعب‌العلاج

مدیرکل بیمه سلامت البرز با تشریح آخرین وضعیت خدمات و حمایت‌های این سازمان گفت: بیش از ۸۰ درصد مراجعات بیمه‌شدگان در ایام اخیر به‌صورت غیرحضوری پاسخ داده شده و ماهانه حدود ۴ هزار مراجعه نیز از این طریق پوشش داده می‌شود؛ همچنین با توسعه حمایت از بیماران خاص و صعب‌العلاج، تعداد بیماری‌های تحت پوشش از ۵ مورد به ۱۲۳ بیماری افزایش یافته است.

به گزارش پایگاه خبری دادمان، دکتر اصغرزاده، مدیرکل بیمه سلامت استان البرز در نشست اختصاصی با این رسانه که ظهر امروز در دفتر «دادمان» برگزار شد، از مجموعه اقداماتی خبر داد که با هدف تسهیل دسترسی مردم به خدمات بیمه‌ای، کاهش مراجعات حضوری، کنترل هزینه‌های درمان و کاهش پرداخت از جیب بیماران در استان البرز در حال اجراست.

اصغرزاده در ابتدای این نشست با اشاره به شرایط اقتصادی کشور و آثار ناشی از جنگ و تحریم‌ها، اظهار کرد: این شرایط طبیعی است که بر روند پرداخت‌ها و فعالیت دستگاه‌ها اثرگذار باشد، اما تلاش همکاران بیمه سلامت بر این بوده که خدمت‌رسانی به مردم با کمترین وقفه ادامه پیدا کند.

بیش از ۸۰ درصد مراجعات، غیرحضوری پاسخ داده می‌شود

مدیرکل بیمه سلامت البرز یکی از اقدامات مهم این مجموعه را توسعه پاسخگویی غیرحضوری عنوان کرد و گفت: در ایام اخیر، بیش از ۸۰ درصد مراجعه‌کنندگان بیمه سلامت به‌صورت غیرحضوری خدمات دریافت کرده‌اند.

وی افزود: به جای اینکه بیمار یا همراه او برای پیگیری امور بیمه‌ای و درمانی ناچار به مراجعه حضوری و انتظار در اداره باشد، امکان پیگیری بسیاری از امور از طریق سامانه‌های مربوط فراهم شده است.

اصغرزاده گفت: اکنون به‌طور متوسط ماهانه حدود ۴ هزار مراجعه‌کننده به شکل غیرحضوری پاسخ دریافت می‌کنند و در صورت وجود اعتراض یا شکایت نیز امکان ثبت و پیگیری موضوع در سامانه فراهم است.

وی ادامه داد: تلاش مجموعه بر این است که شکایت‌ها و درخواست‌های ثبت‌شده در بیمه سلامت، در کوتاه‌ترین زمان ممکن بررسی شود و معمولاً کمتر از سه ساعت اداری برای پاسخگویی به این موارد زمان صرف می‌شود.

مطالبات مراکز درمانی در مسیر پرداخت

مدیرکل بیمه سلامت البرز درباره وضعیت پرداخت مطالبات مراکز درمانی نیز گفت: اگرچه در مقاطعی مشکلات مالی و تأخیر در پرداخت وجود داشته، اما طی یک ماه گذشته بخش قابل توجهی از این مسائل در مسیر رفع قرار گرفته است.

وی افزود: پرداخت بدهی‌های مربوط به سال‌های ۱۴۰۴ و ۱۴۰۵ در حال انجام است و هر میزان اسناد و مدارک از سوی مراکز درمانی ارائه شود، پرداخت‌ها بر اساس فرآیندهای موجود دنبال خواهد شد.

اصغرزاده با اشاره به باقی‌ماندن بخشی از بدهی‌های سال ۱۴۰۴ تصریح کرد: مسیر پرداخت این مطالبات باز شده و تلاش می‌کنیم پرداخت‌ها هرچه بیشتر به‌روز شود.

بیمه رایگان دهک‌های یک تا پنج

مدیرکل بیمه سلامت البرز با اشاره به پوشش بیمه‌ای اقشار مختلف جامعه گفت: دهک‌های یک تا پنج، چه در مناطق شهری و چه روستایی، از بیمه سلامت به‌صورت رایگان برخوردار هستند و برای این گروه‌ها پرداخت حق بیمه صفر است.

وی افزود: دهک‌های شش تا ۹ نیز از حمایت‌های بیمه سلامت برخوردارند و سهم پرداختی آنها در چارچوب ضوابط تعیین می‌شود.

اصغرزاده با اشاره به وضعیت جمعیت روستایی استان گفت: بخش قابل توجهی از جمعیت روستایی البرز در دهک‌های یک تا پنج قرار دارند و از پوشش رایگان بیمه سلامت بهره‌مند هستند.

جهش پوشش بیماری‌های صعب‌العلاج از ۵ به ۱۲۳ بیماری

یکی از مهم‌ترین محورهای این نشست، حمایت بیمه سلامت از بیماران خاص و صعب‌العلاج بود.

اصغرزاده با اشاره به افزایش دامنه این حمایت‌ها گفت: در گذشته تنها تعداد محدودی از بیماری‌ها در این گروه قرار داشتند، اما اکنون ۱۲۳ بیماری خاص و صعب‌العلاج نشان‌دار شده‌اند و هزینه‌های درمانی آنها در چارچوب ضوابط تحت پوشش بیمه سلامت قرار می‌گیرد.

وی افزود: برخی از بیماران خاص با هزینه‌های بسیار سنگین دارویی مواجه هستند و در بیماری‌های عصبی ـ عضلانی و متابولیک، هزینه برخی داروها به ارقام بسیار بالا می‌رسد؛ با این حال تلاش شده سهم پرداختی بیماران تا حد امکان کاهش یابد.

قیمت دارو پیش از تحمیل هزینه به بیمار رصد می‌شود

مدیرکل بیمه سلامت البرز با اشاره به افزایش قیمت داروها گفت: تلاش می‌شود پیش از آنکه افزایش قیمت دارو اثر خود را بر بازار و پرداخت از جیب مردم بگذارد، قیمت‌های جدید در سامانه‌های بیمه‌ای بارگذاری شود.

وی هدف از این اقدام را جلوگیری از افزایش ناگهانی سهم پرداختی بیماران و حمایت بیشتر از افرادی دانست که به داروهای خاص و گران‌قیمت نیاز دارند.

نسخه‌نویسی علمی؛ راهی برای جلوگیری از هزینه‌های غیرضروری

اصغرزاده یکی دیگر از مسیرهای کاهش هزینه‌های درمان را نسخه‌نویسی الکترونیک و رعایت پروتکل‌های علمی دانست و گفت: پزشکان و مراکز پاراکلینیک باید خدمات را در مسیر الکترونیک ثبت کنند تا بیمار بتواند از پوشش بیمه‌ای مربوط استفاده کند.

وی تأکید کرد: مردم نیز باید اقدامات تشخیصی و درمانی را مطابق دستور پزشک انجام دهند و از درخواست خدمات غیرضروری یا تجویزهای خارج از پروتکل‌های علمی پرهیز کنند.

مدیرکل بیمه سلامت البرز این رویکرد را بخشی از پیشگیری سطح چهار عنوان کرد و گفت: اگر تجویزهای القایی و خدمات غیرضروری کاهش یابد، منابع بیمه‌ای می‌تواند به سمت افرادی هدایت شود که واقعاً نیازمند خدمات درمانی هستند.

هشدار درباره لغو قرارداد برخی بیمارستان‌های خصوصی

وی درباره وضعیت قرارداد بیمه سلامت با بیمارستان‌های خصوصی نیز گفت: بیمه سلامت با بیمارستان‌های دولتی قرارداد دارد و با بخش خصوصی نیز همکاری می‌کند، اما سال گذشته به دلیل تأخیرهایی که در پرداخت مطالبات ایجاد شد، تعداد محدودی از بیمارستان‌ها و مؤسسات خصوصی قرارداد خود را لغو کردند.

اصغرزاده افزود: این اتفاق علاوه بر ایجاد مشکل برای مراکز درمانی، می‌تواند پرداخت از جیب مردم را افزایش دهد و بیماران را با هزینه‌های بیشتری مواجه کند.

وی خطاب به پزشکان متخصص و فوق‌تخصص و بیمارستان‌های خصوصی تأکید کرد: اگر هدف، خدمتگزاری به مردم است، ضروری است مراکز درمانی با بیمه‌های پایه قرارداد داشته باشند تا مردم استان بتوانند از خدمات درمانی با هزینه مناسب‌تری استفاده کنند.

پوشش بیش از ۹۰ درصد هزینه ناباروری در بخش دولتی

مدیرکل بیمه سلامت البرز همچنین از پوشش خدمات درمان ناباروری در سه مرکز استان خبر داد و گفت: در حال حاضر سه مرکز ناباروری با بیمه سلامت قرارداد دارند که یک مرکز سطح دو در بیمارستان هشتگرد و مراکز تخصصی نیز در دو بیمارستان کرج فعالیت می‌کنند.

وی افزود: در بخش دولتی، بیش از ۹۰ درصد هزینه‌های درمان ناباروری تحت پوشش قرار می‌گیرد و در بخش خصوصی نیز ۶۰ درصد تعرفه خصوصی پرداخت می‌شود.

اصغرزاده خاطرنشان کرد: افرادی که به مراکز فاقد قرارداد با بیمه‌های پایه مراجعه کنند نیز می‌توانند اسناد هزینه‌های خود را ارائه کنند تا در چارچوب ضوابط، به‌صورت خسارت متفرقه بررسی و پرداخت شود.

حمایت از مددجویان کمیته امداد و بهزیستی

مدیرکل بیمه سلامت البرز در ادامه با اشاره به همکاری این سازمان با کمیته امداد و بهزیستی گفت: مددجویان کمیته امداد و بهزیستی، ایثارگران و برخی گروه‌های مجاز اتباع، مطابق تفاهم‌نامه‌ها و قراردادهای مربوط، از پوشش خدمات درمانی بیمه سلامت برخوردار هستند.

وی افزود: بسیاری از این افراد در دهک‌های یک تا پنج قرار دارند و بنابراین برای پوشش بیمه‌ای خود پرداختی ندارند و از مزایای صندوق‌های مربوط به بیماران خاص و صعب‌العلاج، ناباروری و بستری کودکان زیر هفت سال نیز بهره‌مند می‌شوند.

اصغرزاده یکی از حمایت‌های ویژه این گروه‌ها را برخورداری از ۵۹ بسته خدمتی عنوان کرد و گفت: خدماتی از جمله فیزیوتراپی، گفتاردرمانی، شنوایی‌سنجی و سایر اقدامات حمایتی مرتبط با بهبود وضعیت عملکردی و عضلانی نیز در این بسته‌ها پیش‌بینی شده است.

هدف نهایی؛ بیمه‌ای که هزینه درمان را برای مردم سبک‌تر کند

مدیرکل بیمه سلامت البرز در پایان تأکید کرد: مجموعه اقدامات این سازمان باید در نهایت به یک هدف مشخص منتهی شود؛ کاهش دغدغه مردم در زمان بیماری و پایین آوردن سهم پرداخت از جیب بیماران.

وی گفت: توسعه خدمات غیرحضوری، گسترش پوشش بیماران خاص و صعب‌العلاج، حمایت از درمان ناباروری، پوشش گروه‌های کم‌برخوردار و تلاش برای کنترل هزینه‌های غیرضروری، مجموعه اقداماتی است که در همین مسیر دنبال می‌شود.

پایگاه خبری دادمان | صدای عدالت و حقوق شهروندی